4DKL

De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord.

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Hebt u de afgelopen week last van:

Duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? *

Last van pijnlijke spieren? *

Flauw vallen? *

Pijn in de nek? *

Pijn in de rug? *

Overmatige transpiratie? *

Hartkloppingen? *

Hoofdpijn? *

Een opgeblazen gevoel in de buik? *

Wazig zien of vlekken voor de ogen zien? *

Benauwdheid? *

Misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is? *

Voelt u zich de afgelopen week:

Pijn in de buik of maagstreek? *

Tintelingen in de vingers? *

Een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? *

Pijn in de borst? *

Neerslachtigheid? *

Zomaar plotseling schrikken? *

Piekeren? *

Onrustig slapen? *

Onbestemde angstgevoelens? *

Lusteloosheid? *

Beven in gezelschap van andere mensen? *

Angst- of paniekaanvallen? *

Gespannen? *

Snel geïrriteerd? *

Angstig? *

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Dat alles zinloos is? *

Dat u tot niets meer kunt komen? *

Dat het leven niet de moeite waard is? *

Dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen? *

Dat u ’t niet meer aankunt? *

Dat het beter zou zijn als u maar dood was? *

Dat u nergens meer plezier in kunt hebben? *

Dat er geen uitweg is uit uw situatie? *

Dat u er niet meer tegenop kunt? *

Dat u nergens meer zin in hebt? *

Hebt u de afgelopen week:

Moeite met helder denken? *

Moeite om in slaap te komen? *

Angst om alleen het huis uit te gaan? *

Bent u de afgelopen week:

Snel emotioneel? *

Angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten) *

Bang om te reizen in bussen, treinen of trams? *

Bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? *

Hebt u weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? *

Denkt u weleens 'was ik maar dood'? *

Schieten u weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? *

Moet u weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? *

Moet u bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? *

Moet u sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? *

0.00

Wijnand Zeeuwstraat 26-003

Bij niet urgente vragen

4DKL

4DKL

Hebt u de afgelopen week last van:

Voelt u zich de afgelopen week:

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Hebt u de afgelopen week:

Bent u de afgelopen week:

Login in het portaal van uw Huisarts

Wijnand Zeeuwstraat 26-003

Bij niet urgente vragen

4DKL

4DKL

Hebt u de afgelopen week last van:

Voelt u zich de afgelopen week:

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Hebt u de afgelopen week:

Bent u de afgelopen week:

Login in het portaal van uw Huisarts

Inzage Medisch Dossier

Herhaalrecept Bestellen